Uprzejmie proszę Panią / Pana o wypełnienie ankiety. Jest ona anonimowa. Zapewniam dyskrecję. Wykorzystam ją tylko do pracy magisterskiej. Z góry bardzo dziękuję za poświęcony czas.
| ja |
| matka |
| ojciec |
| brat |
| siostra |
| mąż / partner |
| żona / partnerka |
| inny członek rodziny |